Ragade anale

Si dice ragade anale un’ulcerazione cronica e recidivante dell’ano.

La ragade mostra una modesta prevalenza nel sesso maschile e presenta la massima incidenza fra la 3^ e 5^ decade di vita.
Nell’ 80% dei casi è localizzata in corrispondenza della commissura posteriore. Più raramente, nel 10% dei casi, è localizzata in corrispondenza della commissura anteriore; la sua presenza in altre sedi deve far pensare che la ragade sia una manifestazione clinica di una malattia sistemica (cancro dell’ano, tubercolosi, malattia di Crohn, Sifilide).

Il quadro clinico della ragade anale è caratterizzato dalla presenza di una triade di sintomi: il dolore, la contrattura anale e la presenza di una piccola ulcerazione.
Il dolore è il sintomo essenziale ed è quello che più frequentemente allarma il paziente, associato talora alla presenza di una modesta perdita ematica. Si manifesta come ” bruciore ” nella zona anale, a difficile localizzazione e a volte irradiato al perineo, di grande intesità. Esso compare durante la defecazione, poi dopo un intervalo libero di 5-10 minuti, riprende e si accentua progressivamente fino a diventare molto forte. Infine si attenua lentamente nell’arco di ore, e regredisce completamente prima della successiva evacuazione. La contrattura anale è il segno dello spasmo sfinterico. Nelle ragadi insorte di recente essa può essere marcata, fino ad essere ispettivamente visibile e a volte ostacola l’esame clinico. Nelle forme croniche invece è moderata o apparentemente assente, ma è facilmente evidenziabile nel corso dell’esame proctologico.

La ragade è il terzo elemento che caratterizza il quadro clinico. Essa è tipicamente ovalare, a forma di racchetta. La sua estremità arrotondata, che è esterna, è spesso accompagnata da una marisca chiamata erroneamente ” emorroide sentinella “. In genere è unica ed è sita in prossimità della commissura posteriore. L’aspetto dei bordi è variabile in relazione all’età della ragade, che avendo scarsa tendenza alla guarigione, spesso cronicizza. Tale patologia può complicarsi con la sovrainfezione; l’infezione acuta causa la sottominatura dei bordi ulcerosi formando microascessi che possono fistolizzare a pochi centimetri di distanza. E’ frequente l’associazione con la terapia emorroidaria. Il riscontro dei tre elementi che caratterizzano il quadro clinico rende semplice la diagnosi di ragade anale. Le caratteristiche del dolore sono molto tipiche, mentre l’esame proctologico può essere ostacolato dall’intensa contrattura che rende talvolta difficoltosa l’individuazione della ulcerazione. L’assenza di uno di questi elementi rende improbabile la diagnosi di ragade anale, comunque è sempre necessario escludere la presenza di altre ben più importanti patologie (diagnosi differenziale).

Non esiste un trattamento medico sicuramente efficace della ragade anale. Sono stati proposti numerosi trattamenti conservativi, recentemente una revisione della Letteratura ha evidenziato che tutti i trattamenti conservativi hanno un’efficacia di poco superiore al placebo nel trattamento della ragade anale cronica (Orsay et Al.: Standards Practice Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2004;47:2003-7 ). La dilatazione anale invece eseguita con l’ausilio di dilatatori anali ( tipo Dilatan) nelle forme acute si è dimostrata controllare abbastanza bene il dolore. Tale dilatazione ha come unico svantaggio il dover essere eseguita per lungo tempo prima di poter risolvere il dolore.

L’unico trattamento sicuramente efficace è quello chirurgico dato dalla sfinterotomia laterale interna sinistra che consiste nella sezione chirurgica dello sfintere anale interno fino alla linea pettinea. L’efficacia della tecnica è del 99% ad 1 anno ed in mani esperti è pressoché trascurabile il rischio di una incontinenza anale.